Odpovědná osoba:
Pracoviště:
IC klinika s.r.o. – www.icklinika.cz
Bolesti, omezený pohyb, otoky a projevy nestability kloubu jsou obtíže vzniklé úrazovým nebo neúrazovým mechanismem, které Vás přivedly k lékaři, na jehož doporučení máte absolvovat artroskopické vyšetření. To má objasnit původ Vašich obtíží, zjistit rozsah poškození kloubu a tím umožnit jeho léčení podle dostupných léčebných metod. Operační zákroky proveditelné při artroskopii budou provedeny při operaci a tím zrychlí a zlepší léčebný postup.
Operační postup
Artroskopie je v současné době metodou volby v diagnostice a ošetření poranění nitrokloubních struktur kolenního kloubu. Je prováděna v šetrné celkové anestezii miniinvazivním přístupem. Pomocí dvou 15 mm řezů po stranách kolene je zavedena operační kamera s kabelem přenášejícím obraz kloubu na monitor, proplach fyziologickým roztokem a speciální operační nástroje. Pro lepší přehled v kloubu se operace provádí v tzv. bezkrevnosti. Na stehno operované končetiny se umístí pneumatická manžeta, která je po dobu operace naplněna stlačeným vzduchem. Tím se sníží prokrvení končetiny a zabrání krvácení do kloubu.
Provádí se několik operačních výkonů dle typu poranění:
- Poranění menisku
- Ve většině případů je poraněná část menisku odstraněna, což umožňuje časnou rehabilitaci a postupnou zátěž během 1-2 týdnů. Nevýhodou je chybění odstraněné části menisku jako dynamického stabilizátoru kolenního kloubu. Méně často je možná sutura (sešití) menisku, která nabízí lepší prognózu stran dlouhodobých následků, ale vyžaduje delší dobu chůze o berlích (2-3 měsíce), užívání léků k prevenci žilní trombózy a dlouhodobou rehabilitaci.
- Poranění zkřížených vazů
- Při artroskopii pro akutní úraz je poranění zkřížených vazů pouze diagnostikováno a případně ošetřeno jen v nezbytném rozsahu, což je většinou odstranění volných zbytků vazů. Pokud je třeba náhrada zkřížených vazů, provádí se odloženě až po odeznění akutního stavu. Tento postup má doloženě lepší výsledky.
- Poranění chrupavky
- Při zjištění defektu chrupavky je tento ošetřen zarovnáním okrajů defektu a navrtáním 1 mm kanálků do kosti na spodině defektu, což urychluje jeho přehojení.
- Poranění postranních vazů
- Dle rozsahu poranění je řešeno buďto přímým sešitím (ze zvláštní operační rány po straně kolene velikosti cca 10 cm) s následnou imobilizací v ortéze na 6 týdnů nebo je možno postupovat konzervativně tj. pouze fixací v ortéze na 6 týdnů.
- Nestabilita čéšky
- nestabilita čéšky ve skloubení s kostí stehenní je většinou spojená s vrozenou asymetrií čéšky. Projevuje se tendencí čéšky vyskakovat na zevní stranu kolene a je většinou hmatné jako přeskočení při ohybu kolene. Tento stav vede k opotřebovávání chrupavky, což se následně projeví bolestmi v tomto kloubu. Tento nález je indikován k tzv. „laterálnímu releasingu” spočívajícímu v protětí zevních úponů čéšky z cca 5-ti cm řezu na zevní straně kolene. Někdy je výkon nutno doplnit zřasením vnitřních úponů čéšky na vnitřní straně kolene.
- Nitrokloubní srůsty
- Při nálezu vazivových srůstů v kolenním kloubu provádíme tzv. shaving, kdy pomocí speciálního přístroje tyto struktury odstraňujeme z kolenního kloubu. Tento výkon se vzhledem ke krvácení z odstraněných srůstů doplňujeme podtlakovou drenáží kolenního kloubu. Drén se vyvádí jedním z přístupových řezů, většinou na zevní straně, a napojuje se na odsávací láhev s podtlakem. Drenáž se ponechává po dobu nezbytně nutnou.
- Volná kloubní chrupavčitá tělíska (myšky)
- Mohou se vmezeřovat mezi kloubní plochy a způsobovat bloky pohybů.
Těsně po zákroku
Po výkonu je pacient převezen na dospávací jednotku, kde se zotaví pod dohledem sester a lékařů a za zhruba 4 hodiny po zákroku odjíždí s poučeným doprovodem dospělé osoby do domácího prostředí. Pacient obdrží Lékařskou zprávu od chirurga s mobilním kontaktem a termínem převazu, léky proti bolesti a ev. nízkomolekulární hepariny včetně instruktáže.
Pooperační průběh
Průběh léčby je ovlivněn zejména typem zranění a zvolenou léčbou. Po diagnostické a jednoduché operační artroskopii je nutné šetření operované končetiny po dobu 1–2 týdnů chůzí o berlích se zátěží do 1/3 váhy a doba pracovní neschopnosti je cca 2-4 týdny. Podle typu provedeného výkonu může být doba léčby delší a doplněná imobilizací v ortéze (viz výše). Stejně tak i délka rekonvalescence a rehabilitace se liší v závislosti na tíži zranění a zvolené léčbě. Dlouhodobá prognóza závisí na tíži poranění, stavu kolenního kloubu před úrazem i na celkovém zdravotním stavu. Po ošetření částečné ruptury menisku a drobného defektu chrupavky do 2cm2 lze předpokládat zhojení bez trvalých následků. Při odstranění větší části nebo celého menisku dochází k vyššímu opotřebení chrupavky a je možný postupný úbytek chrupavky čili rozvoj artrózy kolenního kloubu. Větší defekty chrupavky, než 2cm2 se hojí méněcennou vazivovou chrupavkou, což se projevuje chronickými bolestmi zejména po zátěži a výpotky v kloubu. V indikovaných případech je proto prováděno překrytí těchto defektů autotransplantátem. Přetržení zkřížených vazů (nejčastěji přední zkřížený vaz) je v závislosti na stupni nestability kolenního kloubu, celkovému zdravotním stavu a sportovních aktivitách indikováno k plánované náhradě ve druhé době.
Jiné možnosti léčby
Jedinou operační alternativou artroskopie je ošetření nitrokloubních struktur otevřeně tj. z artrotomie, která se provádí z cca z 5-10-ti cm řezu na přední straně kolenního kloubu s protětím úponů čéšky a kloubního pouzdra. Přístup je výrazně invazivnější, neposkytuje lepší přehled než artroskopie, zvyšuje pravděpodobnost ranných komplikací a je spojen s delší imobilizací a rekonvalescencí kolenního kloubu. V některých případech (nitrokloubní zlomeniny, transplantace chrupavky apod.) je však nezbytný k náležitému provedení výkonu. Další možností je postup konzervativní. Při odmítnutí navrhované artroskopie může dojít ke zhoršení obtíží a trvalému poškození nitrokloubních struktur. Dochází zejména ke vzrůstajícímu poškozování chrupavky, jejíž změny jsou nevratné a mohou vést k rozvoji artrózy i přes dodatečný operační zásah. Následkem jsou trvalé bolesti, opakované výpotky a omezení funkce kloubu.